麩醯胺酸爭議——再談「全面勸止病人使用 Glutamine」

2013 NEJM 新英格蘭醫學期刊 The REDOXS Study 重點摘要效
　　回應1：全面勸止病患使用麩醯胺酸有失公允
　　回應2：正面看待左旋麩醯胺酸對癌友的意義
　　回應3：重症與癌症病患不適合用左旋麩醯胺酸？

認同麩醯胺酸宜謹慎使用，不同意全面勸止使用
　　2019台灣本土研究：麩醯胺酸對特定癌症患者具臨床效益

2013 NEJM 新英格蘭醫學期刊 The REDOXS Study 重點摘要

研究設計：採用 2x2 階乘（factorial design）的隨機雙盲對照試驗，共收治了 1,223 位來自多國加護病房（ICU）、裝設呼吸器且合併多重器官衰竭的重症成人患者。

主要結果：

補充麩醯胺酸的組別，其 28天死亡率出現增加的趨勢（32.4% vs. 27.2%），且其院內死亡率與 6 個月死亡率皆顯著提高。
研究發現麩醯胺酸對於降低器官衰竭或感染率並沒有明顯效果。
補充抗氧化劑（包含硒、鋅、維生素C、E等）對降低 28 天死亡率同樣沒有實質幫助。

臨床影響：這項研究發表後，醫界開始調整重症營養指南，反對常規給予多重器官衰竭（特別是合併腎功能不全）的重症患者高劑量麩醯胺酸，以避免增加患者的代謝負擔與死亡風險。

文獻：A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients

頂尖醫學期刊 NEJM 於2013年發表了一篇臨床研究，指出給予加護病房（ICU）休克且合併多重器官衰竭的重症患者補充麩醯胺酸（Glutamine），可能會增加死亡率。

論文發表後，國內有少數醫師引述這項結果，並對外發出「全面勸止病人使用麩醯胺酸」的警訊。這項說法隨即引發極大恐慌，因為當時已有許多癌症病患正透過左旋麩醯胺酸來減輕化療與放療所引起的口腔潰瘍與嚴重腹瀉。

也有不少醫師提出不同意見，強調 NEJM 的研究對象是「ICU 休克與器官衰竭的極重症患者」，這與「正在接受化放療的癌症病患」族群完全不同。直接將重症研究結果延伸至所有癌症患者並要求全面停用，是搞錯方向且有失公允的，會抹煞其在癌症臨床輔助治療上的效益。

以下整理各方意見回應：

回應1：全面勸止病患使用麩醯胺酸有失公允

核心主張：將 2013 年《NEJM新英格蘭醫學雜誌》針對加護病房（ICU）休克、多重器官衰竭重症患者的研究結果，延伸為「全面勸止癌症病患使用麩醯胺酸」，是搞錯方向且有失公允的。

研究族群不同：NEJM 的研究對象為 ICU 休克及多重器官衰竭的非癌症重症患者，且研究設計有其限制——如部分患者血中麩醯胺酸濃度並未減少，不像其它文獻的病人是屬於加護病房ICU住院多日後再使用，且Glutamine血中值減少者。
臨床實證效益：接受化放療的癌症患者常面臨口腔黏膜炎與嚴重腹瀉等腸胃道副作用。以任職醫院臨床案例分析，對特定患者副作用減輕有正面結論；回顧諸多文獻，大部份對減少化療引起的口腔、腸胃道副作用的綜合分析持肯定的評價。

資料來源：全面勸止病患使用麩醯胺酸有失公允

回應2：正面看待左旋麩醯胺酸對癌友的意義

核心主張：應正面看待左旋麩醯胺酸對癌症患者的臨床意義，不可將加護病房重症患者與癌症病患混為一談。

重要生理機能：補充左旋麩醯胺酸能增加自然殺手細胞（NK細胞）；具有兩倍氮含量可幫助組織修補與細胞生長。
減輕化放療副作用：臨床證實可加速腸道黏膜修復，並改善放射線治療引起的腹瀉症狀。
衛教建議：癌症患者在不同階段（如治療期與康復期）的營養需求不同，應主動與主治醫師討論。

資料來源：正面看待左旋麩醯胺酸對癌友的意義

回應3：重症與癌症病患不適合用左旋麩醯胺酸？

核心主張：NEJM 2013 年的研究在「病人分組」上有三大顯著爭議，其結論不應直接套用於癌症患者。

NEJM 研究三大爭議：
1. 腎衰竭比例高：麩醯胺酸不適用於腎病患者，但本研究重症患者中腎衰竭佔比高達 34~39%
2. 器官衰竭程度不均：分配至使用麩醯胺酸的組別中，合併 3~4 個器官衰竭的高風險人數顯著高於安慰劑組，直接拉高了死亡率數據。
3. 未預先篩選血漿濃度：長庚醫院研究顯示，僅有生命跡象穩定且血漿麩醯胺酸濃度低於 0.42 mmol/ml 的重症患者，補充後死亡率才從 60% 顯著降至 22%。
使用禁忌與臨床結論：除了嚴重肝衰竭患者不建議使用外，多數患者適量補充左旋麩醯胺酸皆能幫助黏膜修復與提升免疫，不應與 ICU 多重器官衰竭患者相提並論

資料來源：重症與癌症病患不適合用左旋麩醯胺酸 ?

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專家與醫療機構	對 2013 NEJM 研究之質疑重點	左旋麩醯胺酸主要生理與臨床作用	臨床使用建議與注意事項
張明志醫師馬偕醫院血液腫瘤科	• 研究對象為 ICU 休克及器官衰竭患者 • 未預先篩選血中濃度，與部分臨床使用情境不同	• 條件型胺基酸，參與腸道黏膜維持與修復 • 可用於化放療相關的口腔黏膜炎與腸胃道症狀之營養支持	• 特定高劑量化療情境可評估口服補充 • 不宜將重症 ICU 研究結果直接套用於所有癌症化療患者
王正旭醫師基隆長庚癌症中心主任	• ICU 患者本身具有較高的器官衰竭與重症複雜度 • 研究條件與一般臨床營養補充情境不同 • 過度放大研究結果，可能造成民眾與醫護人員不必要的恐慌	• 參與免疫細胞功能與組織修復 • 氮含量較高，可作為組織修補與細胞生長所需的胺基酸來源	• 可作為腸道黏膜修復及放療相關腸胃道症狀的營養支持 • 治療期與康復期的營養需求不同，建議依個人病況與主治醫師討論
黃燦龍醫師林口長庚一般外科教授	• 三大爭議：腎衰竭比例較高（34～39%） • 多器官衰竭患者分布差異可能影響死亡率數據 • 未依治療前血漿麩醯胺酸濃度進行預測或分層	• 參與腸道黏膜與口腔黏膜修復 • 可作為放射線治療相關腹瀉的營養支持 • 參與免疫細胞代謝與免疫功能維持	• 嚴重肝功能衰竭患者不建議自行補充 • 長庚相關研究曾觀察到，生命跡象穩定且血漿濃度較低者，補充後可能具有較明顯效益 • 實際使用仍應依病況及醫療專業評估

▲ 本表整理相關醫師對 2013 年 NEJM 重症患者研究結果之臨床解讀，以及麩醯胺酸於癌症營養支持中的相關觀點。實際使用方式與適用性仍應依個別病況及主治醫師建議為準。

認同麩醯胺酸宜謹慎使用，不同意全面勸止使用

以上回應：2013 年 NEJM 的研究係針對「加護病房多重器官衰竭/休克患者」，其研究條件與「接受化放療的癌症患者」截然不同。對於癌症病患而言，適量補充左旋麩醯胺酸在減輕口腔黏膜炎、腸道修復及維持免疫功能上，具有明確且正面的臨床效益。

這三位醫師雖然反對將 2013 年 NEJM 研究的結論過度延伸至癌症病患，但對於該研究的學術價值以及在特定重症狀況下的使用限制，確實有以下幾點共同認同與肯定之處：

認同加護病房（ICU）重症患者使用必須極為謹慎
- 三位醫師皆認同，對於休克、多重器官衰竭或 ICU 的極重症患者，營養支持與左旋麩醯胺酸的使用確實必須特別慎重，不宜隨意補充。
認同特定器官功能不全者（如肝、腎衰竭）屬禁忌或不宜使用
- 嚴重肝衰竭：黃燦龍醫師明確指出這是左旋麩醯胺酸的使用禁忌，不建議使用。
- 腎衰竭與多器官衰竭：黃燦龍醫師與張明志醫師皆指出，當重症患者合併腎衰竭或多個器官衰竭時，補充麩醯胺酸可能增加身體負擔，臨床上不建議或需審慎評估利弊。
認同不應「盲目給予最高劑量」或「未評估血中濃度就補充」
- 張明志醫師認同可以用 NEJM 研究來修正過去無差別給予最高劑量補充劑的不當觀念。
- 張明志醫師與黃燦龍醫師皆指出，若重症患者本身血中麩醯胺酸濃度未降低，盲目補充未必有好處；黃醫師強調重症臨床上應篩選生命跡象穩定且血漿濃度偏低（< 0.42 mmol/ml）者，補充才具有顯著效益。
認同 NEJM 論文為頂尖期刊研究且數據真實
- 黃燦龍醫師肯定該論文是發表於頂尖醫學期刊的前瞻性臨床研究；王正旭醫師也表示研究數據皆為真實。專家們並未否定該研究對「ICU 重症族群」的警惕價值，而是反對將其結果「跨族群過度解讀」並要求化放療癌友全面停用。

2019台灣本土研究：麩醯胺酸對特定癌症患者具臨床效益

亞東紀念醫院團隊於 2019 年發表於國際期刊《Medicine》的前瞻性隨機對照臨床研究，主要探討口服左旋麩醯胺酸（L-glutamine）對晚期非小細胞肺癌（NSCLC）患者在同步化放療（CCRT）期間防護效益的實證數據。在醫師專業的判斷之下，搭配合適的劑量與使用方式，在食道炎發生率與體重保持上具有顯著的正面效果。

在接受胸腔放射線或化學治療時，患者常會出現急性放射性食道炎（ARIE）引起的吞嚥劇痛、吞嚥困難，或是化療導致的嚴重腹瀉與口腔潰瘍。當病患體能狀況過差、體重嚴重流失或黏膜損傷過重時，醫療團隊便必須暫停治療或調降化療劑量，讓身體進行修復。

在亞東醫院發表的晚期肺癌臨床研究中：

未補充左旋麩醯胺酸組：有 33.3% 出現非預期的治療延遲
預防性補充左旋麩醯胺酸組：治療延遲比例降至 20.0%

補充左旋麩醯胺酸能保護食道上皮黏膜完整性並維護體重，進而協助患者順利按時完成全套同步化放療。療程若頻繁中斷或延後，不僅會降低放射治療的累積有效劑量，也會給予腫瘤細胞喘息與生長的時間，進而削弱腫瘤控制率與影響整體存活率。因此，有效減輕副作用以減少治療延遲，是確保癌症治療成功的關鍵之一，而麩醯胺酸在本研究中，有助於達成此目標。

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指標項目	使用組（Glu+）	對照組（Glu-）	統計顯著性（P值）
急性放射性食道炎 ARIE 發生率	6.7%（級別2-3）	53.4%（級別2-3）	P = 0.004
治療計畫延遲比例	20.0%	33.3%	P = 0.06^†
體重變化（中位數）	增加 1.2 kg	流失 4.6 kg	P < 0.001
體重流失超過 5% 之比例	20%	73.3%	P = 0.01